In diversen Foren – hauptsächlich im Kidmed-Forum – sind mir schon viele Fragen zur HNO-Medizin gestellt worden. In Foren beantworte ich die Fragen unter dem Namen „wovapa“ (Wolfgang Vahle, Paderborn). In unregelmäßiger Folge werde ich einige Fragen und meine Antworten – bearbeitet und ergänzt – in dieser Kolumne veröffentlichen.
Frage (von einem Medizinstudenten):
Sie scheinen ein sehr fähiger HNO Arzt zu sein, deshalb mal einige Fragen, die mich beschäftigen und auf die ich keine eindeutige Antwort weiß.
Eine chronische Tonsillitis spricht nur sehr schlecht auf antibiotische Therapie an. Auch wenn wir mit modernen Chinolonen therapieren, ist der Effekt oftmals sehr verhalten. So müssten sich mit Moxifloxacin nahezu alle möglichen Keime einer solchen Infektion erfassen lassen, insbesondere werden auch anaerobe Keime zuverlässig erfasst. Trotzdem lässt sich eine chronische Tonsillitis damit allenfalls nur kurz aufhalten, oftmals ist die Detritusproduktion in den Krypten (damit meine ich keine Speisereste) unverändert hoch…
Meine Überlegung:
Die Bakterien vermehren sich im Detritus in den Tonsillenkrypten und sind der Antibiose so nicht ausreichend zugänglich.
Würde mich freuen, wenn Sie Ihre Überlegungen hierzu mitteilen könnten. Gibt es Antibiotika, mit denen Sie auch bei chronischen Infekten gute Erfolge erzielt haben? Welche Bakterien spielen erfahrungsgemäß – außer den A-Streptokokken – eine große Rolle bei genanntem Infektionsgeschehen (damit meine ich jetzt nicht die Prozentangaben aus Lehrbüchern, sondern ihre Erfahrungswerte…)
wovapa:
Ja, es stimmt: die chronische Tonsillitis ist antibiotisch de facto nicht zur Ausheilung zu bringen. Antibiotika sind sehr wirksam bei der akuten Tonsillitis, wozu letztendlich auch eine akute Verschlechterung (Exazerbation) einer chronischen Tonsillitis gehört.
Bei der akuten Tonsillitis spielen die Streptokokken immer noch die Hauptrolle – und bis heute sind noch keinerlei Resistenzentwicklungen gegenüber dem „einfachen“ Schmalspektrum-Penicillin (Penicillin V) beobachtet worden.
Sollte das „normale“ Penicillin V ausnahmsweise nicht den gewünschten Erfolg bringen (weil z. B. eine „Mischinfektion“ mit mehreren Keimsorten vorliegt), dann kann man umsteigen auf Amoxicillin (Breitspektrum-Penicillin) oder – z. B. bei einer Penicillinallergie – auf Makrolidantibiotika oder Cephalosporine. Sehr wertvoll ist auch das Clindamycin (es gehört zu den Lincosamiden): Es hat ein breites Spektrum und eine große Gewebegängigkeit; außerdem wirkt es auch gegen Anaerobier (also Fäulniserreger). Unter Clindamycin kann man meistens auf „Clont“® verzichten. Wenn ich einen beginnenden Abszess (Peritonsillarabszess) sehe, behandle ich hochdosiert mit Clindamycin (2 oder 3 mal tgl. 600 mg) und gegen die Schmerzen Diclofenac oder Ibuprofen. Ich bestelle mir die Patienten täglich wieder ein, um einen reifen Peritonsillarabszess nicht zu übersehen (da es im „Spatium parapharyngium“ des Halses – Namen sind hier nicht so wichtig – keine queren Barrieren gibt, können Peritonsillarabszesse in das Mediastinum, also zwischen die beiden Lungenflügel, abrutschen. Eine „Mediastinitis“ verläuft in etwa der Hälfte der Fälle tödlich!). Meistens sehe ich aber bereits am nächsten Tag einen dramatischen Rückgang der Schwellung und der Rötung.
Abstriche von den Tonsillen nehme ich selten, da die Erreger- und Resistenzbestimmung Zeit braucht und die meisten Erreger auf die meisten Breitspektrumantibiotika ansprechen. Letztendlich sind Abstrichergebnisse immer mit etwas Vorsicht zu „händeln“: es gibt ja auch eine „physiologische Standortflora“. Irgendwelche Keime findet man also immer. Wenn die Patienten aber klinisch keine Entzündungszeichen bieten, dann werden sie möglicherweise durch das Abstrichergebnis verunsichert und wollen vielleicht eine unnötige (und dann auch unwirksame) Antibiotikumtherapie. (Wenn keine Entzündung vorliegt, dann kann unter Antibiotika auch keine Entzündung weggehen.) Nimmt man aber doch mal Abstriche, dann findet man neben den Streptokokken auch noch z. B. Hämophilus oder auch mal Anaerobier sowie Pilze (Candida).
In den tiefen Gängen der Mandeln (Krypten) sammeln sich natürlich geringen Mengen Speisereste an; diese sind bakteriell besiedelt. Von Seiten der Mandeln kommen noch Leuko- und Lymphozyten hinzu sowie abgeschilferte Epithelzellen. In diesen mit „Detritus“ angefüllten Krypten findet der Immunkontakt zwischen Körper und Außenwelt statt. Es gibt Autoren, die nennen die Mandeln deshalb „physiologische Wunden“. Regelmäßig werden die Krypten entleert, so dass sich neue Speisereste mit neuen Bakterien hereindrücken können und neue weiße Blutkörperchen die neuen Bakterien „kennenlernen“ können. Detritus allein, ohne weiter Beschwerden (Schmerzen, Krankheitsgefühl, Fieber) ist also keine Entzündung, sondern physiologisch und deshalb keine Operationsindikation (es gibt eventuell eine „soziale“ Indikation: wenn ich wegen des schlechten Mundgeruches keine sozialen Kontakte knüpfen kann, keinen Partner finde oder mein Partner mich zu verlassen droht, dann würde ich mir die Mandeln entfernen lassen, selbst, wenn sie gesund sind.
Bei einer chronischen Mandelentzündung aber sitzen die Bakterien so „tief“ im Gewebe der Tonsillen (in den Lymphfollikeln), dass man die Unwirksamkeit der antibiotischen Therapie einfach emotionslos feststellen muss! Und dann hilft nur noch eins: die operative Entfernung der Mandeln. Unterstellt man mal, dass die Amerikaner „irgendwie schon weiter sind als wir“, so muss man aber doch auch feststellen, dass selbst sie noch Mandeloperationen durchführen – also auch nicht im Besitz operationsvermeidender Medikamente sind.
Die chronische Tonsillitis führt zu häufigen Schüben akuter Entzündungen. Die in den Mandeln „wohnenden“ Bakterien können dann erstens auf der Schleimhautoberfläche auf- und absteigen, d. h. irgendwo in den Atemwegen zwischen Nasenspitze und letztem Lungenbläschen eine Entzündung verursachen; zweitens können sie über das Lymphgefäßsystem verschleppt werden und drittens auch über das Blutgefäßsystem. Letzteres ist besonders unangenehm, da dann überall im Körper Folgeentzündungen (Fokalgeschehen, Herdgeschehen) auftreten können: vom akuten rheumatischen Fieber über eine Regenbogenhautentzündung im Auge bis hin zur Glomerulonephritis (eine schwere Nierenentzündung) oder Myocarditis (Herzmuskelentzündung). Bei bevorstehender Nierentransplantation wird vom Transplantationszentrum immer ein „Tonsillenstatus“ verlangt und oftmals eine vorgeschaltete Mandeloperation zur Bedingung gemacht!
Eine chronische Mandelentzündung ist klinisch nicht sicher zu erkennen, d. h. es gibt kein „pathognomonisches“ Symptom („pathognomonisch“ nennt man Symptome, die nur bei einer einzigen Krankheit vorkommen und deshalb nicht mehrdeutig (wie z. B. Fieber), sondern eindeutig sind und sofort zur Diagnose führen). Auch der „Antistreptolysin-Titer“ (ASL oder AST – ein Laborwert, der bei Streptokokken-Infektionen ansteigt) beweist die chronische Mandelentzündung nicht! Das schwierigste ist deshalb die Diagnosestellung. Sie ergibt sich lediglich aus der Krankengeschichte (Anamnese): Bei häufigen Atemwegsinfekten muss man irgendwann unterstellen, dass diese „Infektserie“ Folge einer chronischen Mandelentzündung ist. Am Anfang einer Serie ist es jedoch unmöglich zu sagen, ob die ersten 3, 4 oder 5 akuten Infekte bereits zur Serie gehören oder ob es sich um unabhängige Einzelereignisse handelt. Vor einer OP muss man also erst mal ein wenig den Verlauf beobachten (was Zeit kostet); dabei darf man aber nicht mit Scheuklappen isoliert auf die akuten Mandelentzündungen schielen, sondern man muss schon alle Atemwegsinfekte im Blick haben! – Da sowieso etwa ein bis zwei „Grippewellen“ (nicht die echte Influenza-Grippe, sondern die „grippalen Infekte“, die „Erkältungen“) im Jahr auftreten, sehe ich in ein bis zwei jährlichen Atemwegsinfekten – auch wenn sie bakteriell sind! – ebenfalls noch keine OP-Indikation. Nach einer Mandel-OP muss man eben immer noch mit ein bis zwei Atemwegsinfekten im Jahr rechnen. Ich erkläre das meinen Patienten immer so: wenn man bei jeder „Grippewelle“ mitmacht, ist das immer ärgerlich, aber nie besorgniserregend. Besorgniserregend wird es dann, wenn alle Leute um mich herum gesund sind und ich trotzdem an einem Atemwegsinfekt erkranke – und das noch mehrfach und evtl. sogar regelmäßig! Dann sind die Mandeln „fällig“. Dann kann man auch mit Antibiotika nicht helfen, weil diese immer nur den laufenden Infekt beenden, aber niemals einen zukünftigen Infekt verhindern können! (Die einzige Möglichkeit, zukünftige Infekte fast sicher zu verhindern, sind Impfungen! Aber gegen eine chronische Mandelentzündung gibt es noch keine Impfung.)
Ich habe mal gehört, dass der Anteil der Mandeln am Immunsystem weniger als 1 % ausmachen solle. Es ist sicher eine Schätzung. Wie der genaue Wert ist, weiß ich nicht – und wie man das gemessen hat, weiß ich auch nicht! Aber der Wert ist sicher so, dass man um die OP-Indikationsstellung nicht jahrelang ringen muss. Bei vorliegendem Verdacht auf ein Fokalgeschehen (vielleicht sogar mit drohenden schweren Komplikationen) stelle ich die OP-Indikation sehr großzügig, selbst wenn ich nicht sicher bin, ob die Mandeln „wirklich“ chronisch krank sind: es ist in diesen Fällen viel schlimmer, kranke Mandeln nicht zu operieren als gesunde zu entfernen (Grundsatz: lieber falsch positiv als falsch negativ! Die Annahme des „worst case“ ist für die Sicherheit der Patienten die beste Strategie!)
Neben den HNO-ärztlichen Operationsgründen, gibt es noch kieferchirurgische Gründe, die Mandeln zu entfernen! Bei sehr großen Mandeln drücken diese die Zunge nach vorn und die Zunge dann die Zähne. Bei bestimmten Kieferverformungen fordern die Kieferorthopäden oftmals eine Mandel-OP, bevor sie anfangen, eine Klammer zu legen. Dann werden auch „gesunde“ Mandeln entfernt! (Kieferorthopäden lassen auch gesunde Zähne ziehen, wenn sie im Wege stehen!)
Ich glaube, das war’s…